On entend souvent qu’il faut choisir entre s’accepter tel que l’on est et vouloir changer, comme si les deux étaient incompatibles. C’est exactement l’impasse dans laquelle butaient les premières thérapies comportementales face aux patients suicidaires les plus sévères. A force de miser uniquement sur des techniques de changement, elles laissaient ces patients se sentir incompris dans leur souffrance. C’est en travaillant directement avec eux qu’une psychologue américaine a construit une réponse différente : tenir ensemble l’acceptation et le changement plutôt que de sacrifier l’un à l’autre.
Cette psychologue s’appelle Marsha Linehan, et l’approche qu’elle a fondée, la thérapie comportementale dialectique (TCD), est aujourd’hui l’une des références du traitement du trouble de la personnalité borderline, intégrée depuis à la famille des TCC comme thérapie de troisième vague.
Une formation tournée vers la psychologie du comportement
Marsha Linehan entame ses études supérieures à la Loyola University de Chicago, où elle obtient une licence de psychologie avec mention en 1968, un master en 1970, puis un doctorat en 1971. Cette université jésuite l’inscrit dans un cursus rigoureux de psychologie expérimentale, à une époque où le courant comportemental domine largement la recherche clinique américaine : l’accent est mis sur l’observation des comportements mesurables et sur les techniques capables de les modifier, plutôt que sur l’exploration des processus internes propres à la psychanalyse alors dominante dans la pratique clinique.
Son doctorat en poche, Linehan effectue un internat postdoctoral de 1971 à 1972 au sein du Suicide Prevention and Crisis Service de Buffalo, une expérience qui l’ancre d’emblée dans le travail clinique auprès de personnes en crise suicidaire. Elle poursuit l’année suivante, de 1972 à 1973, sur un stage postdoctoral en modification du comportement à l’université d’État de New York à Stony Brook, se spécialisant dans les techniques comportementales conçues pour agir directement sur des conduites précises plutôt que sur leurs causes supposées. Cette double formation, à la croisée de la recherche comportementale et de la clinique de l’urgence suicidaire, dessine déjà le terrain sur lequel elle bâtira, quelques années plus tard, une approche entièrement nouvelle.
L’échec du changement seul : la théorie biosociale du trouble borderline
En 1977, Marsha Linehan rejoint l’Université de Washington. Elle y applique d’abord les techniques comportementales pures qu’elle a apprises à Stony Brook à des patients traversant des crises suicidaires chroniques et des gestes d’automutilation répétés. Ces techniques, focalisées uniquement sur le changement des comportements à risque, échouent : les patients interrompent le traitement, ou vivent chaque exercice de changement comme la preuve supplémentaire que leur souffrance n’est pas prise au sérieux.
Pour comprendre cet échec, Linehan élabore progressivement ce qu’elle nommera la théorie biosociale du trouble de la personnalité borderline. Selon cette théorie, le trouble naît de la rencontre entre une vulnérabilité émotionnelle d’origine biologique, qui se manifeste par une sensibilité accrue aux stimuli émotionnels, une intensité de réaction disproportionnée et un retour très lent à un état émotionnel stable, et un environnement invalidant durant l’enfance. Cet environnement se caractérise par une intolérance aux expressions émotionnelles jugées disproportionnées par rapport aux événements qui les déclenchent, par une réponse incohérente de l’entourage qui alterne entre ignorer ces expressions et céder ponctuellement aux plus extrêmes d’entre elles, et par l’absence d’apprentissage offert à l’enfant pour comprendre, nommer et réguler ce qu’il ressent. Ni la vulnérabilité biologique seule, ni l’environnement seul ne suffisent à expliquer le trouble : c’est leur interaction répétée, dans les deux sens, qui façonne durablement la difficulté à réguler ses émotions.
Cette théorie déplace le regard clinique porté sur ces patients. Leurs comportements les plus problématiques, y compris les gestes suicidaires, cessent d’être interprétés comme des manipulations ou des échecs de volonté, pour être compris comme des tentatives, souvent les seules disponibles, de faire face à une souffrance émotionnelle extrême.
Naissance de la dialectique : concilier l’acceptation et le changement
Face à cette impasse, Linehan ne renonce pas au changement : elle l’articule autrement. Elle emprunte à la philosophie le principe de la dialectique, cette idée qu’une thèse et son contraire ne s’excluent pas nécessairement mais peuvent se résoudre dans une synthèse qui les dépasse tous les deux. Appliqué à la thérapie, ce principe signifie qu’accepter une personne exactement telle qu’elle est, avec sa souffrance et ses comportements actuels, et l’aider en parallèle à changer, ne sont plus deux positions opposées entre lesquelles choisir, mais deux mouvements à tenir ensemble en permanence. Cette synthèse donne son nom à l’approche que Linehan construit à la fin des années 1980 : la thérapie comportementale dialectique, la TCD, connue aussi sous son acronyme anglais DBT (Dialectical Behavior Therapy).
Le versant acceptation prend la forme de la validation radicale : le thérapeute communique explicitement au patient que sa réaction émotionnelle est compréhensible compte tenu de son histoire et de sa situation présente, sans pour autant valider les comportements destructeurs qui peuvent en découler. Le versant changement, lui, s’appuie sur les outils classiques des thérapies comportementales et cognitives.
Cette synthèse se déploie dans un dispositif de soin à quatre volets : une thérapie individuelle hebdomadaire centrée sur la motivation et l’application des compétences à la vie du patient, un groupe hebdomadaire d’entraînement aux compétences où sont enseignés les quatre modules, un accompagnement téléphonique entre les séances pour traverser les moments de crise, et une équipe de consultation entre thérapeutes, pensée pour soutenir les praticiens eux-mêmes face à la charge que représente le suivi de patients suicidaires chroniques.
L’efficacité de ce dispositif est établie en 1991 par le premier essai clinique randomisé consacré à la TCD, mené auprès de 44 patientes présentant un trouble borderline et des comportements parasuicidaires chroniques, terme qui désigne les gestes autodestructeurs intentionnels, qu’ils visent ou non explicitement la mort, comme les scarifications répétées ou les tentatives de suicide. Linehan et ses collègues montrent une réduction significative de ces gestes, une meilleure rétention en thérapie et une diminution des jours d’hospitalisation par rapport au traitement habituel.
La TCD au sein de la troisième vague des TCC
Cette synthèse entre acceptation et changement, loin de constituer une rupture avec les thérapies comportementales et cognitives, s’inscrit au contraire dans leur évolution. On distingue traditionnellement trois vagues dans ce courant : la première, portée par le behaviorisme pur, centrée sur l’observation et la modification directe des comportements observables ; la seconde, marquée par l’apport de la thérapie cognitive, qui introduit le travail sur les pensées et les croyances ; la troisième vague, apparue à la fin du vingtième siècle, qui intègre des stratégies d’acceptation et de pleine conscience sans renoncer à la rigueur comportementale des deux vagues précédentes.
La TCD est aujourd’hui reconnue comme l’une des approches fondatrices de cette troisième vague, aux côtés de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) développée par Steven C. Hayes, qui est aussi celui qui théorise et nomme cette troisième vague en 2004. Linehan et Hayes codirigent d’ailleurs ensemble, cette même année, un ouvrage de référence qui situe explicitement leurs deux approches dans la même filiation comportementale et cognitive. Le rattachement institutionnel de Linehan à ce courant ne fait par ailleurs aucun doute : elle préside en son temps l’Association for the Advancement of Behavior Therapy, devenue depuis l’Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT), ainsi que la division de psychologie clinique de l’Association américaine de psychologie.
En savoir plus sur la thérapie ACT
Axes thérapeutiques
L’apport de Marsha Linehan dépasse largement le cadre dans lequel il est né. Si la TCD a été conçue pour répondre à l’échec des thérapies comportementales pures face aux patients suicidaires chroniques et au trouble de la personnalité borderline, ses quatre modules de compétences, pleine conscience, tolérance à la détresse, régulation émotionnelle et efficacité interpersonnelle, se sont révélés utiles bien au-delà de ce public d’origine. La TCD est aujourd’hui adaptée et validée pour d’autres troubles marqués par une difficulté à réguler des émotions intenses : les troubles du comportement alimentaire comme l’hyperphagie boulimique, les troubles liés à l’usage de substances, l’état de stress post-traumatique, ainsi que certains troubles dépressifs et anxieux résistants aux approches plus classiques. Des versions adaptées existent également pour les adolescents et leurs familles.
Ce que la théorie biosociale de Linehan a changé durablement dans la clinique, c’est le regard porté sur les comportements les plus difficiles à comprendre au premier abord. Un geste d’automutilation, une crise émotionnelle disproportionnée en apparence, ou une rupture soudaine de la relation thérapeutique, cessent d’être lus comme des actes de manipulation ou des échecs personnels pour être entendus comme les signes d’une régulation émotionnelle débordée, et donc comme un point de départ de travail plutôt qu’un obstacle. La dialectique entre acceptation et changement, loin de rester une technique parmi d’autres, propose une manière de tenir la relation thérapeutique elle-même : accueillir pleinement la souffrance du patient tout en gardant le cap sur les changements concrets qui peuvent l’alléger.
Sources :
- Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press.
- Linehan, M.M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Guilford Press (2e édition 2014, DBT Skills Training Manual).
- Linehan, M., Armstrong, H.E., Suarez, A., & Allmon, D. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060-1064.
- Crowell, S.E., Beauchaine, T.P., & Linehan, M.M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495-510.
- Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (Eds.) (2004). Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. Guilford Press.
- Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35(4), 639-665.